Por qué funcionan los tratamientos psicológicos que funcionan

 

«La consolidación de
tratamientos psicológicos
apoyados empíricamente ha
transformado la psicoterapia
no farmacológica».

El desarrollo de tratamientos psicológicos apoyados empíricamente representa uno de los hitos más relevantes para la psicología clínica y para la psicología profesional. Estos recursos, basados en evidencias científicas, frente a otros planteamientos terapéuticos pseudocientíficos (cuando no claramente esotéricos), ha supuesto la consolidación de un tipo de psicoterapia eficaz y, en general, una buena noticia para el abordaje no farmacológico de la salud mental. Y aunque es cierto que en el origen de algunos de estos tratamientos científicamente fundamentados no siempre ha estado en la investigación básica en psicología, también lo es que desde entonces se han sometido a la verificación científica por medio ensayos clínicos y estudios experimentales. En general las terapias psicológicas se presentan como un paquete de variados recursos, técnicas y estrategias. Cuando se valora la eficacia y eficiencia de una terapia se hace en su conjunto y no sobre la base de sus componentes considerados aisladamente; por tanto, no es posible conocer el papel diferencial de cada uno de estos y de los mecanismos subyacentes que operan. No obstante lo anterior, se han establecido tres ‘principios activos’ generales por los que los tratamientos psicológicos funcionan y que tienen que ver con el desarrollo de la psicología como ciencia.

«Las terapias cognitivo-conductuales(TCC)

fundamentan su eficacia en

procesos de reevaluación

cognitiva para reducir el malestar emocional».

Un primer mecanismo estaría vinculado a la fase de orientación conductista de la psicología; esta nos informa de que algunas terapias funcionan por la sustitución de comportamientos anómalos o deficitarios por otros más adaptativos. Es el caso de la terapia de conducta, donde el paciente aprende a cómo adquirir comportamientos alternativos a los comportamientos dañinos. Un segundo mecanismo tiene que ver con la dimensión cognitiva; fundamenta su eficacia en los procesos de reevaluación de la información sobre el contexto por la vía de una interpretación adecuada y protectora de la realidad, que evita sesgos y distorsiones asociadas al malestar emocional. Este mecanismo es el ‘responsable’ del desarrollo de la mayoría de los tratamientos eficaces disponibles, agrupados bajo la denominación de terapias cognitivo-conductuales (TCC). Finalmente, está el mecanismo asociado a las denominadas “terapias de tercera generación”, desarrolladas a finales del siglo pasado y que se apoyan en los procesos de aceptación. Se trata de un concepto que considera la complejidad psicológica de cada individuo y su flexibilidad funcional para dirigirse a los aspectos más protectores de esa complejidad, sin negar la existencia de otros componentes no tan deseables.

Sin embargo, estos supuestos mecanismos subyacentes no han podido ser verificados directamente. Las especulaciones sobre su presencia se apoyan en el siguiente silogismo: la terapia basada en ese mecanismo funciona, la terapia está fundamentada en un principio activo determinado, por lo tanto, ese principio es el responsable de la eficacia de la terapia. Parece evidente que hay un salto especulativo. Por fortuna, el desarrollo de un marco de investigación vinculando a la psicología clínica con la neurociencia está permitiendo tener un conocimiento más preciso sobre qué mecanismos subyacen a los tratamientos psicológicos.

Así, y gracias a esos estudios, el mecanismo de sustitución no parece que opere (al menos no siempre). Una de las técnicas más utilizadas basadas en este principio es la de exposición. Un ejemplo es el caso de las fobias en donde la exposición gradual a los estímulos fóbicos consigue que las personas cambien el significado de peligroso de esos estímulos por otro de desagradable. Esa sustitución consigue que las personas con fobias dejen de evitar los estímulos temidos, aunque no le resulten agradables. Sin  embargo, los trabajos en neuroimagen contradicen la idea de que un significado de peligroso sea sustituido por otro más razonable y adaptativo. Una vez que las personas superan sus fobias y son capaces de enfrentar las situaciones temidas, la respuesta de miedo permanece y las personas se activan negativamente cuando están en presencia del estímulo que les provoca ansiedad. Esto se ha podido observar mediante resonancia magnética funcional (RMNf) con pacientes que han logrado enfrentar situaciones temidas: tanto la ínsula (una estructura de la corteza cerebral) como la amígdala (un conjunto de neuronas localizadas en los lóbulos temporales) continúan activándose, dando cuenta de que la respuesta de evitación no ha desaparecido. Lo que ocurre es que ahora la persona ha aprendido a desarrollar otras estrategias para, a pesar del miedo, no evitar esas situaciones.

Con respecto al mecanismo de reevaluación, la explicación de su eficacia se fundamenta en un proceso dual: para que las personas pasen de una interpretación distorsionada de la realidad a una interpretación adaptativa deben activar las áreas cerebrales responsables de la regulación emocional (situada en la corteza prefrontal), con lo que reducen el malestar. Este modelo ha podido observarse como consecuencia de algunos TCCs para problemas emocionales como los de ansiedad y depresión. Sin embargo, no siempre se ha observado una mayor activación de los reguladores emocionales prefrontales. En cambio, lo que sí parece observarse es una desactivación de la red neuronal que opera por defecto, permitiendo a los pacientes acceder sin controles a sus emociones negativas y una mayor activación de otras áreas de cerebro (el cingulado anterior y del precúneo). Este último, además, se ha visto que se activa como consecuencia de la terapia.

«La vinculación entre
la psicología clínica y la
neurociencia es esencial para
profundizar en la comprensión
de los procesos terapéuticos y
su impacto cerebral»

Finalmente, con respecto al mecanismo de aceptación, los datos provenientes del uso de la meditación mindfulness ofrecen resultados similares a los de los TCC: una menor activación de las áreas límbicas, una activación más errática de las estructuras cerebrales prefrontales y una mayor activación del cingulado anterior y del precúneo. Incluso los datos parecen ir más allá: en meditadores profesionales y de larga experiencia se observa una disminución de la activación de todas las áreas de regulación. Esto podría interpretarse como el nivel máximo de aceptación. ¿Cómo podemos interpretar estos resultados? Parece evidente que las terapias empíricamente eficaces comparten más procesos de los que cabría suponer, a pesar de los diferentes supuestos subyacentes en los que se sustentan teóricamente. Los procesos de regulación emocional son activados dependiendo de cada persona tratada. El hecho de que algunas personas regulen sus emociones sin activar significativamente la actividad de las áreas prefrontales puede implicar que están activando otros reguladores. Y aquí entra en funcionamiento el papel del cingulado anterior y del precúneo. Sabemos que el cingulado anterior forma parte de las áreas que reciben estímulos o sensaciones que provienen de los órganos internos y está implicado en cómo sentimos las experiencias subjetivas (sentimientos). Actúa así directamente sobre las otras áreas cerebrales (especialmente sobre la amígdala) y activa o inhibe el papel de éstas en la conducta. El precúneo, un área cerebral compleja, está asociada a la conciencia y a la identidad. En conjunto estas dos áreas parecen favorecer los procesos de aceptación: pueden regular directamente las emociones asociadas a nuestras vivencias, sin negarlas, y, por otro, activar la conciencia de nosotros mismos, asumiendo la dirección de nuestras vidas. Pero esta es una interpretación tentativa, con un grado elevado de especulación.

En síntesis, los tres supuestos mecanismos que subyacen a los tratamientos psicológicos eficaces son revisables. Tratamientos muy distintos entre sí, con tareas terapéuticas muy diferentes, permiten enfrentar igual de bien los mismos problemas. Esto no parece nada extraño puesto que estas terapias tan diversas activan circuitos cerebrales comunes. La presencia más frecuente de la activación del cingulado y del precúneo permite especular sobre un papel central de los procesos de aceptación (frente a los de reevaluación). Pero se necesita más investigación y apoyo empírico para sostener con cierta solidez ese planteamiento. En todo caso, esa vinculación entre la psicología clínica y la neurociencia es el camino para ello.

Archivado en: Revista Hipótesis
Etiquetas: Número 16, Artículo, Biomedicina y Salud, Wenceslao Peñate Castro , Revista Hipótesis, Universidad de La Laguna